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原文 轉自
http://smart.businessweekly.com.tw/Reading/WebArticle.aspx?id=56367&p=4

撰文者:林 竹     更新時間:2014-10-28


迷思7》只要有動手術,就能申請保險理賠?
正解:只有住院手術才會賠,門診手術不見得都會賠

實支實付醫療險在產品分類上屬於「定期型住院醫療險」。顧名思義,只要是「住院」動的手術,就能申請理賠。住院進行的手術,可申請「手術費用保險 金」與「住院醫療費」(俗稱「雜費」)2項理賠,其中「手術費用保險金」依手術項目採比率理賠,雜費則在理賠限額內,保戶花多少、賠多少。

舉例,張小姐投保實支實付醫療險,手術費用保險金3萬5,000元、給付比率1.8%∼100%,雜費限額5萬元。因此,張小姐若住院動手術,支出 手術費1萬元、雜費4萬元,依手術給付比率(不同的手術,有其不同的手術給付比率)48%計算,她術後可領到手術費用保險金1萬6,800元(3萬 5,000×48%)、以及雜費4萬元,合計5萬6,800元(1萬6,800+4萬)的理賠金。
 

至於門診手術,認證理財規畫顧問(CFP)景肇梅說,目前實支實付醫療險的理賠條款分3種:

1.保單條款上載明「理賠門診手術」(最優)
2.保單條款上沒註明,但採「協議理賠」,也就是保險公司實務上會開放理賠門診手術→次優
3.保單條款未載明,實務也不理賠門診手術→最不利

民眾可在保單條款的「手術費用保險金之給付」項目,查看該保單是否在條款上,載明理賠門診手術。

不過,就算保單條款寫明理賠門診手術,賠法也有差別!認證理財規畫顧問(CFP)李安昇提醒,門診手術理賠方式又分3種(詳見圖1),一般來說,會 在門診進行的手術,手術上所花費的金額比較不會太高,但是門診手術通常自付金額(也就是雜費支出)高,民眾負擔較大,因此最好是選擇門診手術雜費採「限額 內實支實付理賠」的保單,遠比其他2種理賠條件優。特別是和門診手術採定額理賠相比(以下以白內障手術為例),實際理賠差距甚至可達到50倍!





手術給付比率在保單條款查得到

實支實付醫療險保單條款的最後一頁,都有一個「手術名稱及費用表」的附表,記載手術給付比率。

民眾可以上該保險公司官網,或是保險事業發展中心的「保險資料庫」(insprod.tii.org.tw/database/insurance/index.asp),輸入保單名稱,找到保單條款。
 

迷思8》只要是自費項目,都可算為「雜費」申請理賠?
正解:不同保單,「雜費」理賠範圍會不同

大多數實支實付醫療險會把手術過程中,健保不給付、保戶自費的材料費,視為雜費理賠項目中的「特殊材料費」給予理賠。但是,有的保單則把它視為「手術材料費」,從雜費理賠項目中剔除。

例如,「牙周骨膜翻開手術」會用到人工瓣膜、骨粉,大多數實支實付醫療險把它視為「特殊材料費」,雜費可理賠。但是少數保單就把它視為手術過程中使用的材料,視為手術費用,不適用雜費理賠項目,不予理賠。

因此在投保實支實付醫療險之前,最好先將雜費相關理賠條款看清楚。李安昇指出,有些保單條款是採「正面表列」,列了數十項雜費理賠項目,只要不在項 目中的,就被視為「非雜費理賠項目」不予理賠。但是,有些保單條款則是直接載明:「超過全民健保給付之住院醫療費用」將之視為雜費,後者雜費理賠範圍較 大,可優先選擇。

實支實付醫療險理賠 2 眉角,你不可不知!

認證理財規畫顧問(CFP)李安昇表示申請實支實付醫療險理賠時還要注意以下2件事:

1.理賠項目不是愈多愈好:有的實支實付醫療險,保單DM寫著:「我們理賠1,000多項手術」,實際卻多是10%∼50%給付比率,100%給付的僅有3、4項。因此,不僅要看理賠項目,還要注意給付比率,不能只看項目多寡。

2.「協議理賠」未來恐會取消:有些實支實付醫療險,保單條款未載明會理賠門診手術,實務卻採「協議理賠」,也就是保險公司同意理賠。但這個「同意」因為沒有白紙黑字寫在保單條款中,並非永久有效,未來有可能會取消。

(文◎林 竹)

 

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